DEFNE BABY İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU
A. Başvuru Yöntemi
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13’üncü maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in (“Başvuru Tebliği”) 5’inci maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan yöntemlerden biriyle veri sorumlusu sıfatıyla hareket eden …. (“Şirket”) iletebilirsiniz. İşbu başvuru formu yalnızca talebinizin daha kolay ve hızlı şekilde yanıtlanması bakımından hazırlanmıştır. Başvuru Tebliği’nde düzenlenen usul ve esaslara uygun olması kaydı ile yapılan diğer başvurular da Şirket tarafından ilgili mevzuata uygun şekilde değerlendirilecek ve yanıtlanacaktır.
1. Yazılı Olarak Başvuru
Başvuru Yöntemi : Islak imzalı şahsen başvuru veya noter vasıtasıyla Başvuru Yapılacak : Adres : Başvuru Başlık Bilgisi : Zarfın/tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
2. Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla Başvuru
Başvuru Yöntemi : Kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi vasıtasıyla Başvuru Yapılacak Adres : Başvuru Başlık Bilgisi : E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
3. Şirket Sisteminde Bulunan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru
Başvuru Yöntemi : Şirket’in sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz kullanılmak suretiyle Başvuru Yapılacak Adres : Başvuru Başlık Bilgisi : E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
4. Şirket Sisteminde Bulunmayan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru
Başvuru Yöntemi : Mobil imza/güvenli elektronik imza içerecek biçimde Şirket’in sisteminde bulunmayan elektronik posta adresinizi kullanmak suretiyle Başvuru Yapılacak Adres : Başvuru Başlık Bilgisi : E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
B. Kimlik Teyidi ve İletişime İlişkin Bilgiler
Talepleriniz, Başvuru Tebliği’nin 6’ncı maddesi uyarınca, aşağıda belirtmiş olduğunuz iletişim adresine yazılı olarak veya elektronik ortamda gönderim yapılarak cevaplandırılacaktır. Bu nedenle, aşağıda verilen kişisel verilerin doğruluğundan ve bu kişisel verileri paylaşmak konusunda yetkili olduğunuzdan emin olunuz.
İlgili Kişi Ad – Soyad : İlgili Kişi T.C. Kimlik No. / Pasaport No. : İlgili Kişi E-Posta Adresi/KEP Adresi : Tebligata Esas Yerleşim Yeri veya İş Yeri Adresi : İlgili Kişi Telefon No. / Cep Telefonu No. / Faks No. (İhtiyaridir) : Şirket ile İlişkiniz: ☐ Müşteri ☐ Üye ☐ Diğer (Lütfen aşağıda belirtiniz) |
Şirket’in, başvuruda bulunan veri sahibinin, gerçek hak sahibi olup olmadığını tespit etme yükümlülüğü bulunmaktadır. Bu kapsamda Şirket, kimlik tespiti yapabilmek adına her türlü teyit edici bilgi ve belgeyi talep etme hakkını haizdir. Kimlik teyidinizin sağlanması amacıyla Şirket’e kimlik fotokopinizin iletilmesi halinde, ilgili belge üzerinde yer alan özel nitelikli kişisel verilere (kan grubu ve din bilgisi) yer verilmediğinden emin olunuz.
C. Başvuru Konusu
Kanun’un 11’inci maddesi kapsamındaki kişisel verilerinize ilişkin talebinizi aşağıda açıkça yazmanızı rica ederiz. Konuya ilişkin bilgi ve belgelerinizi de başvurunuza eklemeniz gerekmektedir. |
Başvurunuz kapsamında Şirket’e iletilen bilgi ve belgeler arasında Kanun’un 6’ncı maddesinde sınırlı sayıda sayılmış herhangi bir özel nitelikli kişisel veriye (örn. sağlık bilgisi, din bilgisi, siyasi düşünce bilgisi) yer verilmediğinden emin olunuz.
D. Başvurunun Sonuçlandırılması ve Bildirilme Yöntemi
Başvurunuzu, Şirket’e ulaştığı tarihten itibaren niteliğine göre en kısa sürede ve her halükarda en geç 30 (otuz) gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandıracağız. Talebinizin sonuçlandırılmasına ilişkin ayrıca bir maliyet doğması halinde ise, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücretler tarafınızdan talep edilebilecektir.
☐ Yanıtın B bölümünde sağlamış olduğum posta adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Yanıtın B bölümünde sağlamış olduğum elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Yanıtın B bölümünde sağlamış olduğum faks numarama gönderilmesini istiyorum.
☐ Yanıtın B bölümünde sağlamış olduğum KEP adresime gönderilmesini istiyorum.
İşbu başvuru formunda belirttiğim bilgi, belge ve talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kanun ve Başvuru Tebliği hükümleri uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini talep ederim. Bu kapsamda, işbu başvuru ile tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmek amacıyla kişisel verilerimi işleyebileceğini, ilave bilgi ve/veya belge talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.
Başvuranın Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :